Распечатать
Свободный стиль (№9'2008)

Когда страшно идти к врачу

Практически у каждого в нашей стране есть своя грустная история, связанная с отечественной медициной. Часто человек, чьи права нарушены незаконными действиями медицинских работников, не знает, какие действия можно и нужно предпринять для защиты своих интересов. Давайте разберемся, какими же правами в области охраны здоровья законодатель наделил граждан России.

Согласно Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, последние обладают неотъемлемым правом на охрану здоровья. Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств.

В соответствии со ст. 37.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан медицинская помощь оказывается в медицинских организациях, в том числе учрежденных физическими лицами, независимо от формы собственности, организационно-правовой формы и ведомственной подчиненности, получивших лицензию на медицинскую деятельность. Медицинская помощь оказывается также лицами, занимающимися частной медицинской практикой, при наличии у них лицензии на медицинскую деятельность.

Стандарты и порядок оказания медицинской помощи устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения.

К полномочиям федеральных органов государственной власти в области охраны здоровья граждан относятся разработка и утверждение программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающей в себя базовую программу обязательного медицинского страхования.

Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 г. утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 15 мая 2007 г. № 286. Согласно этой Программе оказание медицинской помощи финансируется за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования, а также средств бюджетов всех уровней бюджетной системы Российской Федерации в соответствии с Программой.

В рамках этой программы бесплатно предоставляются:

первичная медико-санитарная помощь;

неотложная медицинская помощь;

скорая медицинская помощь, в том числе специализированная (санитарно-авиационная);

специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная.

Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в соответствии с Программой, рассчитаны исходя из расходов на ее оказание с учетом индекса потребительских цен, предусмотренного основными параметрами прогноза социально-экономического развития Российской Федерации, а также индексации заработной платы работников бюджетной сферы на 2008 г.

Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, учитывают расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, приобретение медикаментов и перевязочных средств, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла, химпосуды и прочих материальных запасов, расходы по оплате стоимости лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования), а также расходы по оплате организации питания предприятиями общественного питания (при отсутствии своего пищеблока).

Подушевыми нормативами финансирования Программы являются показатели, отражающие размер средств на компенсацию затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на 1 человека в год, которые составляют (без учета расходов средств федерального бюджета) в среднем 4503 рубля, в том числе:

2207,1 рубля за счет средств обязательного медицинского страхования;

2295,9 рубля за счет средств соответствующих бюджетов, включающих финансирование скорой медицинской помощи, в том числе специализированной (санитарно-авиационной и высокотехнологичной) и неотложной; оказание медицинской помощи при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита; психических расстройствах и расстройствах поведения; наркологических и онкологических заболеваниях; отдельных состояниях, возникающих у детей в перинатальный период. Сюда же относится содержание медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, а также финансирование медицинских организаций, входящих в номенклатуру учреждений здравоохранения, утверждаемую Минздравсоцразвития России, но не участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-специалистами, а также соответствующим средним медицинским персоналом (ст. 38 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан).

Министерство здравоохранения и социального развития РФ на основе ст. 37.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан утверждает стандарты медицинской помощи больным. Так, приказами Минздравсоцразвития России утверждены стандарты: медицинской помощи женщинам при нормальном течении беременности; больным астмой, острым инфарктом миокарда, сколиозом, железодефицитной анемией, гриппом, инсультом; диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в течение первого года жизни; санаторно-курортной помощи больным с болезнями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечника, больным с расстройством вегетативной нервной системы и невротическими расстройствами, связанными со стрессом, соматоформными расстройствами.

Статья 30 Основ содержит перечень прав пациента при обращении за медицинской помощью и ее получении, к которым относятся:

1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

2) выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;

5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;

6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении;

7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;

8) отказ от медицинского вмешательства, за исключением случаев, предусмотренных законодательством РФ;

9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;

11) возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;

12) допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;

13) допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

В ст. 6 Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» сказано, что граждане Российской Федерации имеют право на:

обязательное и добровольное медицинское страхование;

выбор медицинской страховой организации;

выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Кроме того, существует ряд законов, которые предусматривают права граждан при оказании специализированных видов помощи.

Законодательство Российской Федерации различает следующие виды ответственности: дисциплинарную, гражданско-правовую, административную и уголовную.

В соответствии со ст. 192 Трудового кодекса Российской Федерации за совершение дисциплинарного проступка, то есть неисполнение или ненадлежащее исполнение работником по его вине возложенных на него трудовых обязанностей, работодатель имеет право применить следующие дисциплинарные взыскания: замечание, выговор, увольнение по соответствующим основаниям. Одним из оснований расторжения трудового договора по инициативе работодателя является неоднократное неисполнение работником без уважительных причин трудовых обязанностей, если он имеет дисциплинарное взыскание (п. 5 ч. 1 ст. 81 Трудового кодекса).

Административная или уголовная ответственность наступает в случае совершения правонарушения, предусмотренного КоАП РФ, законодательством субъекта Российской Федерации об административных правонарушениях либо Уголовным кодексом Российской Федерации.

В случае совершения дисциплинарного проступка, административного или уголовного противоправного деяния его субъект привлекается к ответственности соответственно работодателем либо государством в лице компетентных органов.

Более подробно остановимся на защите прав в рамках гражданско-правовой ответственности. В соответствии со ст. 15 Гражданского кодекса Российской Федерации (часть первая) лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере. При этом под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Методические рекомендации для структурных подразделений по защите прав застрахованных территориальных фондов ОМС (СМО)[1] по подготовке дел, связанных с защитой прав застрахованных, к судебному разбирательству, утвержденные приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, предлагают классификатор наиболее часто встречающихся нарушений, которые могут послужить поводом для обращения в суд за защитой:

«1. Необоснованный отказ от оказания медицинской помощи, неоказание медицинской помощи, повлекшие за собой причинение вреда здоровью либо смерть застрахованного.

2. Некачественное оказание медицинской помощи, повлекшее неблагоприятные последствия для застрахованного. Здесь можно выделить следующие нарушения:

а) поздняя диагностика и неоправданно затянувшийся диагностический процесс, повлекшие позднее начало патогенетической терапии и, как следствие, запоздалое излечение больного, что оказалось связанным с удлинением сроков физического и нравственного страдания пациента;

б) неправильная диагностика заболевания, повлекшая неадекватное лечение, удлинение сроков лечения, развитие возможных осложнений и, как следствие, причинение дополнительных физических и нравственных страданий, смерть;

в) ошибочный выбор способа хирургического вмешательства, вида медицинской процедуры или лекарственной терапии, повлекший утяжеление состояния больного, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, возможную инвалидизацию, смерть;

г) ошибки при выполнении хирургических операций, медицинских процедур и медикаментозной терапии, повлекшие утяжеление состояния больного, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, возможную инвалидизацию, смерть;

д) поздняя госпитализация, сопровождающаяся утяжелением состояния больного или пострадавшего и повлекшая дополнительные физические и нравственные страдания, смерть;

е) нарушение правил транспортировки пострадавшего или больного, приведшее к развитию острых осложнений, критического состояния здоровья, смерти;

ж) нарушение преемственности в лечении, выражающееся в неполучении информации о лечебно-диагностических мероприятиях, выполнявшихся на предыдущих этапах диагностики и лечения, вследствие которого ухудшается состояние здоровья пациента;

з) неоправданно ранняя выписка больного из стационара, преждевременное прекращение амбулаторного или стационарного лечения;

и) ошибки или небрежность при ведении медицинской документации, приводящие к ошибочной или поздней диагностике, нарушению преемственности в лечении, ошибочному врачебно-экспертному решению и, как следствие, к причинению пациенту морального вреда;

к) ненадлежащие санитарно-гигиенические условия, приводящие к ухудшению физического состояния здоровья, смерти;

л) грубое, бестактное, неуважительное, негуманное отношение медицинского персонала к человеку, обратившемуся в лечебно-профилактическое учреждение за медицинской помощью; к пациенту, находящемуся в стационаре в беспомощном состоянии; к больному, которому проводятся медицинские процедуры в порядке лечения или реабилитации.

3. Несоблюдение права пациента на отказ от медицинского вмешательства.

4. Взимание платы с застрахованного за оказание медицинской помощи, входящей в программу обязательного медицинского страхования.

5. Нарушение прав застрахованного в части его информированности о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения и на сохранение в тайне сведений, составляющих врачебную тайну.

6. Нарушение права на выбор СМО, лечебного учреждения, лечащего врача.

7. Нарушение права на допуск адвоката или иного законного представителя для защиты прав пациента, допуск священнослужителя».

В то же время обращение в суд является крайней мерой, к которой нужно прибегать в случае, если все имеющиеся способы досудебного урегулирования спора исчерпаны. Так, можно обратиться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации.

Конечно, здесь результат подачи жалобы зависит от личности и щепетильности главного врача и порядков, принятых в отношении жалоб на медицинский персонал в конкретном лечебно-профилактическом учреждении, от репутации врача и наличия других жалоб, дисциплинарных взысканий у врача, на которого была подана жалоба. В отдельных лечебно-профилактических учреждениях по результатам рассмотрения жалобы или даже в случае поступления жалобы врач может быть лишен премии.

Если все-таки попытки урегулировать спор, не обращаясь в суд, не принесли положительных результатов, нарушенные права не были восстановлены, то необходимо обращаться в суд.

Для подтверждения своих доводов в суде необходимы доказательства. В соответствии со ст. 55 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела. При этом доказательства, полученные с нарушением закона, не имеют юридической силы и не могут быть положены в основу решения суда. Каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений (ст. 56 ГПК РФ).

В указанных Методических рекомендациях приводится примерные категории дел и соответствующие им пакеты документов, которые готовятся сотрудниками страховых медицинских организаций (территориальных фондов обязательного медицинского страхования) для передачи дела в суд. Состав пакета документов может варьироваться в зависимости от категории спора.

Так, например, по делам о возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованного в связи с отказом, неоказанием, некачественным оказанием медицинской помощи, в пакет документов входит заключение клинико-экспертной комиссии лечебно-профилактического учреждения, органа управления здравоохранением. Согласно приказу Минздравсоцразвития России «Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации» она состоит из председателя (им является руководитель медицинской организации или один из его заместителей, имеющий высшее медицинское образование), одного или двух заместителей, секретаря и членов комиссии (врачей-специалистов как из числа штатных сотрудников, так и других медицинских организаций). Персональный состав врачебной комиссии утверждается руководителем медицинской организации.

Комиссия осуществляет выдачу заключений о наличии у граждан медицинских показаний для получения ими лечения в медицинских учреждениях за счет средств федерального бюджета; обоснованности назначения и выписки лекарственных средств гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг. Одной из функций врачебной комиссии является рассмотрение обращений граждан о качестве лечебно-диагностических мероприятий.

Кроме того, пакет документов по указанной категории дел включает в себя акт вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, проведенной врачом-экспертом страховой медицинской организации. В соответствии со ст. 15, 28 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» страховые медицинские организации обязаны контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи; защищать интересы застрахованных; требовать от юридических или физических лиц, ответственных за причиненный здоровью гражданина вред, возмещения ему расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской помощи, за исключением случаев, когда вред причинен страхователем.

В зависимости от последствий вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованного в связи с отказом, неоказанием, некачественным оказанием медицинской помощи может возникнуть необходимость признания пострадавшего инвалидом. Согласно ст. 1 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» признание лица инвалидом осуществляется федеральным учреждением медико-социальной экспертизы. По Правилам признания лица инвалидом, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 20 февраля 2006 г. № 95, признание гражданина инвалидом осуществляется при проведении медико-социальной экспертизы исходя из комплексной оценки состояния организма гражданина на основе анализа его клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых и психологических данных с использованием классификаций и критериев, утвержденных Минздравсоцразвития России.

Медико-социальная экспертиза проводится для установления структуры и степени ограничения жизнедеятельности гражданина (в том числе степени ограничения способности к трудовой деятельности) и его реабилитационного потенциала. Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, независимо от ее организационно-правовой формы, органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, либо органом социальной защиты населения. В случае если гражданину отказано в направлении на медико-социальную экспертизу, ему выдается справка, на основании которой гражданин (его законный представитель) имеет право обратиться в бюро самостоятельно. По результатам медико-социальной экспертизы гражданина составляется акт, который подписывается руководителем соответствующего бюро и специалистами, принимавшими решение, а затем заверяется печатью.

В пакет документов по спорам о возмещении вреда по случаю потери кормильца рекомендуется включить акт вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, проведенной врачом-экспертом страховой медицинской организации.

В пакет документов по спорам о незаконном взимании средств на лечение и медикаменты включаются помимо искового заявления: платежные документы, подтверждающие факт оплаты медицинской помощи застрахованным; выписка из истории болезни о назначении и расходовании медикаментов; справка лечебного учреждения (акт вневедомственного контроля) об отсутствии в лечебном учреждении медикаментов в период лечения застрахованного; платежные документы, подтверждающие факт приобретения соответствующих медикаментов застрахованным.

«Методические рекомендации для структурных подразделений по защите прав застрахованных территориальных фондов ОМС (СМО) по подготовке дел, связанных с защитой прав застрахованных, к судебному разбирательству» разъясняют определение «врачебной ошибки», из-за которой зачастую люди и обращаются впоследствии в суд. В рекомендациях сказано, что некоторые неправильные диагностические и лечебные мероприятия «иногда не носят неправомерного характера, а являются следствием врачебной ошибки. В юридической литературе такого понятия нет. Под врачебной ошибкой в медицине понимают добросовестное заблуждение врача в его суждениях и действиях, если при этом не допущено элементов халатности (небрежности, самонадеянности) или медицинского невежества.

Различают ошибки диагностические, ошибки в назначении и осуществлении лечения (лечебно-тактические и лечебно-технические), ошибки в организации медицинской помощи. Причины возникновения врачебных ошибок могут быть объективными, то есть не зависящими от врача, и субъективными. К объективным можно отнести недостаточное совершенство медицинских знаний о происхождении и диагностике ряда заболеваний, отсутствие необходимого времени для обследования больного, его бессознательное состояние, нетипичное течение заболевания, наличие у больного нескольких заболеваний одновременно, что искажает типичную клиническую картину. Субъективные причины возникновения врачебных ошибок кроются в недостатке опыта, особенно у молодых врачей.

За врачебную ошибку врач не несет гражданской или дисциплинарной ответственности. Случаи врачебных ошибок подвергаются детальному разбору на клинико-анатомических конференциях, в ходе которых устанавливаются их причины и конкретные условия, в которых они возникали, и разрабатываются меры их профилактики в дальнейшем.

В ряде случаев врачебных ошибок, повлекших за собой серьезные последствия, возникают жалобы на неправильную или запоздалую диагностику и лечение больного, что является основанием для возбуждения уголовного дела. Это происходит потому, что нередко очень сложно дифференцировать врачебную ошибку от правонарушения. Значительная роль в такой дифференциации принадлежит судебно-медицинской экспертизе.

Окончательное решение о том, имело ли место в конкретном случае правонарушение, принадлежит компетентным судебным органам».

Однако не стоит забывать, что суд не может быть инициатором судебного разбирательства и никто, кроме вас, защищать ваши права не станет.

Вернуться к содержанию